Histoires vraies

On approchait la fin d'un douze heures très occupé à l'étage de la maternité, et j'étais l'anesthésiste de service. L'infirmière-chef me prévient qu'une jeune femme, enceinte de 32 semaines, vient d'être transférée d'un petit hôpital à notre service de soins obstétriques tertiaires. Elle souffre de prééclampsie, complication grave de la grossesse. Sa tension artérielle est très élevée, à 180 sur 120, elle se plaint de maux de tête et les analyses sanguines indiquent une coagulation sanguine anormale. L'obstétricien compte pratiquer une césarienne, ce qui sera le meilleur moyen de contrôler la tension artérielle élevée de la mère.

Je rends visite à la patiente dans la salle de travail pour l'évaluer et discuter avec elle de l'anesthésie. Dans la plupart des cas, il est préférable d'administrer une anesthésie péridurale ou rachidienne pour une césarienne. Ces interventions sont toutefois risquées lorsque la coagulation sanguine est anormale, car alors le sang peut s'accumuler autour de la moelle épinière. Je devrai administrer une anesthésie générale.

Mon inquiétude augmente en la voyant. Elle est de petite taille et de poids excessif. Je jase avec elle pour connaître ses antécédents médicaux. Elle est encore sous le choc de la tournure des événements, puisqu'à peine 24 heures plus tôt, elle allait parfaitement bien. Je lui demande d'ouvrir grand la bouche - façon pour l'anesthésiste de voir s'il sera facile d'intuber. Elle ouvre la bouche d'à peine un pouce et demi, affirmant qu'elle ne peut faire mieux car elle a trop mal aux articulations (syndrome de l'ATM). Elle se plaint de violents maux de tête et me demande de lui donner un médicament pour la soulager. Je prescris un type d'analgésique qui agit rapidement sans provoquer de nausée.

Je prépare le bloc opératoire en installant un moniteur spécial pour surveiller de près la tension artérielle. La prééclampsie provoque souvent chez les femmes des fluctuations extrêmes de tension artérielle au cours de l'anesthésie. Il faut repérer immédiatement ces fluctuations afin d'administrer un médicament pour corriger la tension. Outre ce problème, ses voies respiratoires demeurent ma principale préoccupation. Lorsqu'un patient est anesthésié, il cesse de respirer normalement. L'anesthésiste doit donc assurer l'apport d'oxygène aux poumons en introduisant un petit tube, le tube endotrachéal, dans la trachée et en assurant mécaniquement la ventilation, ce qui se fait habituellement sans difficulté. Pour cette patiente, je sais que ce sera un défi de taille, tout retard risquant de mettre en danger sa vie et celle du bébé, qui dépend de la mère pour recevoir de l'oxygène. Je compte administrer une légère sédation et insérer le tube en douceur au moment où la patiente sera encore à demi consciente et respirant d'elle-même.

On la transporte sur une civière au bloc opératoire, où les infirmières m'aident à l'installer sur l'étroite table d'opération. Je glisse des draps repliés sous son cou et ses épaules afin d'obtenir le meilleur angle possible pour repérer les cordes vocales afin d'insérer le tube endotrachéal. Malgré l'heure tardive apparaissent soudain, désireux de donner un coup de main et d'assister à l'anesthésie, le résident en anesthésie, un étudiant de première année qui songe à se diriger en anesthésie et un médecin de famille qui souhaite se recycler en anesthésie.

La patiente à peine installée sur la table, les événements se précipitent : sans aucun signe précurseur, elle soudain saisie d'une crise de grand mal, perd connaissance et cesse de respirer. Cette réaction est l'une des complications les plus redoutées et les plus graves de la prééclampsie. C'est alors à moi seule qu'il revient de contrôler la crise et d'assurer rapidement un apport d'oxygène. Non seulement sa vie est-elle en jeu, mais aussi celle de l'enfant à naître. Rapidement, on remplit une seringue d'un sédatif qui interrompra la crise et on l'injecte par le tube intraveineux déjà en place. Heureusement, l'effet du médicament est immédiat : la crise passe et la patiente retrouve sa respiration. Elle est maintenant très somnolente, à toutes fins pratiques inconsciente. Je songe soudain que si elle vomit, le contenu de son estomac sera probablement aspiré dans les poumons, ce qui sera fatal. La seule façon de la protéger consiste à insérer le tube endotrachéal. Je ne suis pas certaine d'y arriver facilement chez elle. Mon plan d'attaque initial, consistant à administrer une légère sédation pour évaluer visuellement la situation, est à l'eau.

Pour empirer les choses, le tube intraveineux s'est déplacé pendant la crise. On ne pourra pratiquer la césarienne tant qu'il ne sera pas réinséré correctement. Or, chez cette patiente, cela pose un défi presque aussi grand que l'accès à ses voies respiratoires : les veines de ses mains sont invisibles - ici encore, c'est à moi seule qu'il revient de résoudre le problème.

Le résident maintient fermement en place le masque à oxygène, tout en soutenant la mâchoire de la patiente pour que sa langue ne retombe pas vers l'arrière. Pour ma part, je cherche désespérément une autre veine. Finalement, je pique à l'aveuglette là où je sais qu'une veine devrait se trouver. Le sang reflue dans l'aiguille : j'ai réussi.

L'obstétricien attend patiemment, sans mot dire. Il est préoccupé mais me demande simplement de le prévenir dès qu'il pourra commencer. Dieu merci, il n'est pas du genre à enguirlander l'anesthésiste en se plaignant du retard.

Le rythme cardiaque du bébé est plus lent que la normale, ce qui signifie qu'elle ne reçoit pas suffisamment d'oxygène de sa mère. Si on ne pratique pas la césarienne rapidement, elle risque des lésions cérébrales. J'administre à la mère les médicaments anesthésiques par le tube intraveineux. Le premier médicament la rendra inconsciente, le second paralysera ses muscles et interrompra la respiration autonome, ce qui permettra d'insérer le tube endotrachéal sans faire tousser et peut-être vomir la patiente. J'insère le laryngoscope, espérant voir les repères anatomiques familiers. Elle s'est mordu la langue pendant la crise et sa bouche est remplie de sang. Plus rien n'a d'apparence normale, mais j'arrive à repérer les cordes vocales et à glisser le tube entre elles. Je préviens le chirurgien qu'il peut procéder. En quelques minutes à peine, l'équipe retire une petite fille somnolente mais normale, qu'on s'empresse d'emporter aux soins néonatals intensifs. Une fois la chirurgie terminée, j'emmène la patiente aux soins intensifs pour adultes. Elle est toujours sous sédation et inconsciente. Il serait dangereux de la réveiller et de retirer le tube endotrachéal qui peut lui sauver la vie, car elle risque encore d'avoir des convulsions jusqu'à 48 heures après l'accouchement.

Deux jours plus tard, je lui rends visite aux soins intensifs. On vient de lui apporter le bébé pour la première fois et toute son attention est évidemment tournée vers la petite. Elle me dit : « Je me souviens de vous - vous êtes le médecin qui m'a donné un médicament pour mes maux de tête.» Elle n'a aucun souvenir de la salle d'opération. Elle poursuit son examen minutieux du nouvel enfant dans ses bras. La petite fille, quant à elle, les yeux grand ouverts, fixe le visage de sa mère de ce regard si pur particulier aux nouveau-nés.

Cela m'embête-t-il que la patiente n'ait aucune idée du rôle que j'ai joué ? Non... et oui. Non, parce qu'en voyant le bonheur de la mère et de l'enfant, je me sens profondément reconnaissante d'avoir su poser les gestes nécessaires. Mes compétences en intubation, acquises dans des circonstances semblables où la vie est en jeu, m'ont bien servie. Oui, parce que les anesthésistes semblent destinés à l'anonymat. En quittant la patiente, qui s'en aperçoit à peine, je me dis que si j'avais échoué, j'aurais alors reçu bien assez d'attention de la part des médias et des avocats qui auraient voulu savoir ce qui avait mal tourné et qui blâmer. Dans la vie des anesthésistes, pas de nouvelles signifie bonnes nouvelles - la satisfaction du travail bien fait doit porter en soi sa récompense.

Pat Morley-Forster,
MD, FRCPC
Avril 1998