Volume 18, Numéro 4,
Septembre 2003

Edward Lee
Université de l'Alberta
Faculté de médecine, promotion de 2006
Société canadienne des anesthésiologistes
Concours d'essai
Janvier 2003

Tout affrontement militaire est source invariable de douleur et de souffrance. Pour les soldats blessés qui ont survécu assez longtemps pour être soignés, l'agonie de l'attente peut n'avoir été que le prélude à la douleur que l'on devait endurer sur la table d'opération. Tel fut souvent le cas dans les guerres survenues avant la mise au point des techniques anesthésiques, dans des circonstances où il n'était pas rare qu'un soldat craigne davantage le chirurgien que l'ennemi. Les combattants de la Première Guerre mondiale pouvaient s'estimer chanceux par comparaison à ceux qui avaient fait avant eux d'autres campagnes sans bénéficier du secours de l'anesthésie. Dans le même temps, le soulagement de la douleur n'était qu'à ses premiers balbutiements. Il devint vite manifeste que les anesthésiques méritaient de tenir une place beaucoup plus importante qu'on ne leur accordait, ce qui par la suite devait conduire à d'importants progrès de la discipline. Ce furent les conditions éprouvantes de la Première Guerre mondiale qui ont amorcé l'essor rapide de l'anesthésie. À une époque où il s'avérait urgent de parvenir à maîtriser la douleur, des anesthésiques et des techniques plus efficaces ont été mis au point et appliqués. Il est ironique que la guerre ait joué un rôle majeur dans l'évolution de l'anesthésie et que ce qui était la cause d'indicibles douleurs fût aussi à l'origine de leur remède.

La Grande Guerre avait débuté le 1^er août 1914, en jetant trente-deux nations dans un conflit mondial qui durerait quatre ans et qui engendrerait des souffrances quasi universelles. L'anesthésie s'en trouva dépourvue ayant stagné depuis les applications hésitantes durant la guerre de Crimée (1854-1855) et la Guerre civile américaine (1861 à 1865). Le chloroforme et l'éther étaient d'anciens alliés du chirurgien et prirent rapidement leur place à ses côtés. La novocaïne, un puissant anesthésique local, fut introduite en 1905 mais demeura monopole de l'Allemagne. L'anesthésie de bloc ou anesthésie loco-régionale, engourdissant une surface innervée du corps, était encore une pratique très nouvelle et peu de médecins pouvaient se vanter d'en maîtriser la technique. L'anesthésie rachidienne, intraveineuse et rectale étaient à un stade expérimental et bien que des barbituriques fussent utilisés comme sédatifs, ils n'avaient pas encore été adaptés à l'anesthésie. Des gaz anesthésiques, tels que l'oxyde de diazote, ne se prêtaient pas à la conservation dans des bouteilles de verre et n'étaient utilisés qu'en milieu hospitalier où ils étaient contenus dans d'encombrants réservoirs métalliques (1). Une intubation trachéale primitive était utilisée pour admettre les gaz directement dans les poumons, sans qu'on connaisse l'importance de la ventilation contrôlée ou même son besoin. L'absence de normes en matière d'équipement donna lieu à des prouesses d'ingéniosité et d'imagination parmi les chirurgiens.

De toute évidence, l'adage voulant que l'on fasse de nécessité vertu a été abondamment illustré durant la guerre de 14. Les insuffisances constatées devant un tel océan de douleur ont stimulé un développement hâtif de l'anesthésie. L'expérimentation de mélanges de gaz différents a donné lieu à de nombreuses formules largement utilisées, parmi lesquelles les mélanges ACE (alcool, chloroforme, éther) et ECE (chlorure d'éthyle, chloroforme, éther) (2). L'importance d'une ventilation adéquate et celle de l'oxygène ont été tôt reconnues, lors de l'incorporation du gaz de soutien dans les mélanges anesthésiques. " Grâce à l'apport d'oxygène, nous avons réduit la mortalité de près de 90 %, et elle ne dépasse guère plus de 25 % ", signalait le chirurgien de guerre Geoffrey Marshall(3). Bien que les chirurgiens se soient autrefois enorgueillis de leur capacité d'intervenir en appliquant des procédures en quelques secondes, l'introduction de l'oxygène leur permit de mener à bien des opérations complexes nécessitant plusieurs heures. Le mélange oxyde de diazote-oxygène devint encore plus pratique grâce à l'invention d'instruments capables de mesurer précisément leurs concentrations. Un spécialiste américain de l'anesthésie, le Dr James Gwathmey, a entrepris des travaux considérable afin de concevoir l'équipement susceptible de régler avec précision le débit du mélange oxyde de diazote-oxygène. Les nouveaux appareils dosimétriques créés en Angleterre permirent d'assurer un débit continu à une pression uniforme. Peu après, lors de l'établissement de normes de sécurité, l'oxyde de diazote fut classé parmi les gaz anesthésiques offrant de meilleures garanties de sécurité que l'éther et le chloroforme (2). D'autres appareils furent conçus pour s'adapter à la mobilité des troupes et appréciés pour leurs qualités de transportabilité et de commodité. La bouteille de Flagg, utilisée pour l'administration de l'éther, fut un de ces appareils (4).

Simultanément à un manque d'uniformité sur le plan des agents anesthésiques, des techniques et de l'équipement, on notait l'absence d'une attitude appropriée envers l'anesthésie. Aucune règle ne régissait les personnes habilitées à administrer des anesthésiques et celles qui le faisaient n'avaient aucune formation réelle. L'anesthésie appartenait au domaine de la chirurgie sans être reconnue comme une spécialité à part entière. Plusieurs médecins se sont insurgés contre cette apathie mais ils étaient trop peu nombreux pour renverser la tendance en faveur d'une reconnaissance accrue de l'importance de l'anesthésie. Malgré leur nombre, il était apparent dès le début que les spécialistes anesthésistes ne pourraient répondre aux besoins engendrés par le conflit en cours. Une infirmière admettait : " J'ai passé la plupart du temps à administrer des anesthésiques. Je n'avais pas le droit de le faire, bien sûr, mais nous vivions dans une telle situation d'urgence... J'ai continué à administrer des anesthésiques parce personne d'autre ne pouvait être désigné pour le faire à ma place " (5).

Le crédit des premières mesures prises pour pallier la pénurie de personnels qualifiés et aptes à pratiquer l'anesthésie revient à deux Américains. Le médecin- chirurgien George Crile, un pionnier dans la pratique de l'anesthésie loco-régionale, s'est chargé personnellement de former des infirmières à l'administration d'anesthésiques (2), suivi en cela par le Dr Arthur Guedel. Dans un accès de frustration, ce dernier fit valoir que " le chirurgien, quels que soient son expérience ou son rang, exerce un contrôle absolu sur l'anesthésie pratiquée sur ses patients bien qu'il ne connaisse généralement rien à l'anesthésie ". Guedel s'employa activement à former des centaines de personnes à l'administration sûre de l'éther durant la Grande Guerre (5). L'effectif médical pratiquait pour la plupart dans des postes d'urgence où les victimes étaient transportées, à une distance de sept à cinquante milles des lignes de front. Ce fut dans ces lieux où l'afflux des blessés était tellement poignant que " l'anesthésie pratiquée par des experts s'imposa d'elle-même " (2). Mais ce ne fut que lorsque le conflit atteignit sa phase culminante que des spécialistes et des infirmières spécialement formées commencèrent à remplacer les médecins militaires qui avaient assumé la tâche spéciale d'administrer l'anesthésie.

À la fin de la guerre, en 1918, les anesthésistes continuèrent de se battre avec une vigueur renouvelée contre la douleur et pour l'amélioration de l'anesthésie en éveillant un nouvel intérêt pour la discipline. D'aucuns ont prétendu que la Première Guerre mondiale n'a entraîné que des améliorations modestes dans ce domaine et que les progrès ne s'affirmèrent que lorsque la paix fut enfin revenue (1). Les médecins revenus du front ont sans doute accéléré l'essor de l'anesthésie dans l'après-guerre. L'expérience de la Grande Guerre a frayé la voie aux développements futurs de l'anesthésie et amorcé son progrès. Ce fut immédiatement après la guerre qu'une révolution s'est produite avec l'introduction du tube endotrachéal monolumière à large orifice remplaçant le petit tube sans ballonnet utilisé antérieurement (7,8). Les machines d'anesthésie avec réinhalation et l'anesthésie intraveineuse ont fait leur apparition. De nombreux articles ont été publiés y compris le texte de Gwathmey sur la machine anglaise de Boyle, l'article faisant date de Guedel sur les signes oculaires de l'anesthésie (9) et le compte rendu officiel de l'anesthésie pratiquée durant la guerre rédigé par Crile pour le Service médical de l'Armée (5). L'anesthésie a commencé alors à se démarquer de la chirurgie. À mesure que des médecins manifestaient de l'intérêt pour une spécialisation en anesthésiologie (9), des départements d'anesthésie autonomes ont été créés, conjointement à des programmes de résidence chargés de surveiller les procédures, y compris les transfusions et la fluidothérapie. La guerre avait donné l'occasion à l'anesthésie de prendre son élan.

Au moment où la Deuxième Guerre mondiale fut déclarée, l'anesthésie avait désormais muté de visage et était, par comparaison, mieux adaptée pour prendre soin des victimes. Un type d'anesthésie de guerre différent a été rendu possible par l'apparition de nouveaux médicaments comme la morphine, le penthotal, la procaïne et leurs mélanges respectifs (1). La puissance du pentobarbital sodique était manifeste lorsque, à Pearl Harbour, de nombreux blessés furent malheureusement victimes de son emploi abusif. L'oxyde de diazote, dont les médecins avaient grandement loué les vertus durant la Grande Guerre, avait fait son heure. L'anesthésique le plus prisé devint l'éther, administré grâce à des vaporisateurs améliorés et avec de l'oxygène. Les barbituriques intraveineux attiraient les médecins militaires en raison de leur simplicité et leur caractère ininflammable et peu onéreux (2). Des techniques comme l'anesthésie rachidienne étaient mieux comprises. De nouveaux appareils, incluant la sirette, vinrent au secours de nombreux soldats blessés. Le tube de morphine jetable muni d'une aiguille hypodermique, ainsi que la pénicilline récemment découverte et les sulfamides utilisés pour réduire les risques d'infection, firent partie des trousses réglementaires (1).

Enfin, le plus important progrès de tous ne fut peut-être pas l'apparition d'un nouvel agent chimique ni l'invention d'une machine mais simplement le changement d'attitude manifesté à l'égard du domaine de l'anesthésie : il devint apparent que l'appareil militaire prêtait désormais à l'anesthésie l'importance qu'elle méritait. Comme lors de la Première Guerre, l'anesthésie continua d'être considérée comme une branche de la chirurgie même au début de la Deuxième Guerre mondiale malgré les avertissements répétés lancés par des experts, y compris Crile. Mais le colonel Frederick Rankin, conseiller auprès de la division chirurgicale du Bureau du Directeur du Service de santé publique des États-Unis, chercha à ne pas répéter les erreurs du passé et invita un expert à assumer les fonctions de conseiller d'anesthésiologie auprès de l'armée. Fait sans précédent, le chef du service d'anesthésiologie du Hartford Hospital, Ralph Tovell, sollicita et obtint le plein statut de conseiller, indépendant de la chirurgie. Tovell fut élevé au grade de lieutenant-colonel et il prolongea son service plus de quarante et un mois sur le théâtre européen des opérations (10). Durant ce temps, il fit beaucoup pour faire progresser l'anesthésiologie en se concentrant sur deux problèmes majeurs : d'une part, la création de programmes de formation s'adressant à un personnel compétent pour l'administration des anesthésiques et, d'autre part, la compatibilité de l'équipement entre les pays alliés (11).

La Première Guerre mondiale fut donc à l'origine de l'essor rapide de l'anesthésie. Cette somme indicible de souffrances sans précédent engendra un sentiment d'urgence dans le combat mené contre la douleur, comme rien ne l'avait jamais suscité auparavant. Ce domaine de la médecine est né dans l'incertitude, comme un modeste prolongement de la chirurgie plutôt que comme un tout, et a évolué lentement jusqu'à acquérir le statut d'une spécialité respectée à part entière. Le parcours s'est amorcé au cours de la Grande Guerre, devant l'évidence que la connaissance des anesthésiques et des appareils utilisés jusqu'alors ne suffisait pas à traiter les blessés. Vers la fin de la guerre, l'attitude avait changé, en posant de solides fondations pour d'autres innovations et découvertes. Sans la douleur, il n'y aurait pas besoin d'anesthésiques. Leur progression a véritablement ses racines dans la Première Guerre mondiale et on pourrait dire que cette discipline doit une grande partie de sa vigueur à cette sombre période l'histoire.

REFERENCES

1. Raper HR. Man Against Pain: The Epic of Anesthesia. New York: Prentice-Hall;1945.
2. Davis, DA. (ed.). Historical Vignettes of Modern Anesthesia. Philadelphia: FA Davis Company;1968.
3. Evans B. A doctor in the Great War - an interview with Sir Geoffrey Marshall. British Medical Journal. 1982:285(18):1780-1783.
4. Rushman GB, Davies NJH, Atkinson RS. A Short History of Anesthesia: The First 150 Years. Oxford (UK): Butterworth-Heinemann;1996
5. Courington FW, Calverley RK. Anesthesia on the western front: the Anglo-American experience of World War I. Anesthesiology: 1986;65:642-653.
6. Bowes JB, Zorab JSM. Sir Ivan Magill's contribution to anesthesia. In: Anesthesia Essays in Its History Berlin: Springer-Verlag; 1985:13-17.
7. Cordon HA, Gilchrist E. Stanley Rowbothan - Twentieth century pioneer anaesthetist. Anesthesia. 1986;41:46-52.
8. Guedel AE. Third stage ether analgesia: A subclassification regarding the significance of position and movements of the eyeball. Quarterly Supplement of Anesthesia and Analgesia, American Journal of Surgery. 1920;34:53-57.
9. Papper EM. Romance, poetry, and surgical sleep: Literature influences medicine. Westport, Conn.: Greenwood Press;1995.
10. Volpitto PP, Vandam LD (eds.). The Genesis of Contemporary American Anesthesiology Springfield, Illinois: Charles C. Thomas Publisher; 982.
11. Medell RJ, Waisel DB. Eskuri SA, Calicott RW. Field block for cranial surgery in World War II. Military Medicine. 1998;163:80-83.