Recommandations COVID-19 pendant la manipulation des voies aériennes

Préambule
Le virus COVID-19 est un nouveau coronavirus, dont sept souches connues touchent maintenant les humains. Le premier cas a été diagnostiqué dans la province du Wuhan (Chine) en décembre 2019, puis le virus s’est par la suite propagé. En date du 11 mars 2020, 88 pays dans le monde sont touchés, et plus de 126 000 personnes ont contracté le virus (44 067 à l’extérieur de la Chine). On estime le taux de mortalité entre 2 et 4 %. (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports)

Ce document d’orientation porte sur la prise en charge des voies aériennes (ainsi que sur l’aspiration ouverte des voies respiratoires, la bronchoscopie et la réanimation cardiopulmonaire) dans le cas de patients dont l’infection à la COVID-19 est connue ou présumée. Le dépistage, les précautions contre les contacts et les soins généraux de ces patients avant la nécessité d’une manipulation des voies aériennes sont abordés en détail dans d’autres rapports, et nous suggérons de consulter les liens qui suivent : Se préparer à la prise en charge de patients dont l’infection à la COVID-19 est connue ou présumée
Tous les anesthésiologistes qui peuvent s’attendre à prendre soin de patients ayant contracté la COVID-19 doivent veiller à ce que leur établissement de soins de santé dispose de l’équipement approprié pour prendre des précautions contre la transmission par voie aérienne, y compris des masques N95, des blouses pleine longueur, des écrans faciaux, des gants et des bonnets chirurgicaux. En outre, les membres de l’équipe doivent procéder à des tests d’ajustement adéquats des masques N95 pour garantir le choix d’un masque N95 approprié et bien ajusté. Il est essentiel de procéder à cette vérification bien avant de prodiguer des soins au patient.
Il faut discuter et décider d’une aire désignée pour la prise en charge de certains patients ayant contracté la COVID-19 avant de traiter l’un ou l’autre de ces patients. Il faut s’exercer à revêtir et retirer de façon appropriée l’équipement de protection individuelle (EPI) avant de traiter tout patient. Il peut être justifié d’effectuer une simulation d’un patient atteint de COVID-19 en détresse respiratoire aiguë et nécessitant une intubation dans un simulateur à haute fidélité ou à basse fidélité.
Avant l’intubation
L’objectif consiste à éviter une intubation d’urgence, à s’assurer que l’on dispose de l’équipement et des fournitures nécessaires à l’intubation, y compris l’équipement de protection individuelle (EPI), et à s’assurer que le patient se trouve dans une chambre appropriée pour l’intubation (évitez les aires ouvertes, les corridors, etc.) y compris, le cas échéant, une chambre d'isolement des infections aéroportées (AIIR) ou une chambre à pression négative. Il est possible d’utiliser des canules nasales à 5 l par minute ou moins pour fournir un apport supplémentaire en oxygène à un patient atteint de COVID-19 en détresse respiratoire. Il faut éviter le recours à une canule nasale à haut débit (CNHD) ou à une ventilation non invasive en pression positive en raison de la possibilité d’augmentation de l’aérosolisation
  • 5 l par minute d’oxygène par canule nasale
  • Chambre appropriée pour l’intubation (chambre d’isolement ou aire isolée)
  • Aucune ventilation non invasive ou CNHD  
Intubation
L’objectif consiste à réduire au minimum la période pendant laquelle le virus aérosolisé peut pénétrer dans la chambre en minimisant ou éliminant la ventilation au ballon-masque, et le délai avant de sécuriser les voies aériennes. Veillez à ce que l’EPI soit porté de façon appropriée afin qu’aucune particule dans la chambre n’entre directement en contact avec les travailleurs de la santé.
  • Lavez-vous les mains - utilisez un désinfectant pour les mains à base d’alcool (plus de 60 % d’alcool) ou du savon et de l’eau si les mains sont visiblement sales.
  • Enfilez l'EPI approprié, y compris 1) bonnet 2) blouse 3) masque N95 4) écran facial 5) deux paires de gants avant d’entrer dans la chambre - songez à être accompagné d’un observateur pour vous guider durant la procédure de revêtement et de retrait.
  • Assurez la présence d’un nombre minimal de personnes.
  • La personne qui réalise l’intubation doit être la plus compétente disponible.
  • Portez l’EPI pour réaliser l’évaluation des voies aériennes.
  • Prévoyez que la visualisation de la glotte pourrait être altérée par l’éblouissement provoqué par l’éclairage dans la chambre sur l’écran facial.
  • Préoxygénez pendant 5 minutes avec de l’oxygène pur à 100 % si possible lorsque le patient respire de façon spontanée.
  • Évitez la ventilation au ballon-masque si possible; sinon, utilisez un volume courant faible
    • Certains recommandent un appareil de surveillance du gaz carbonique pour indiquer une étanchéité adéquate du ballon
    • Prévoyez une intubation en séquence rapide (ISR) modifiée même chez les patients à jeun
    • Utilisez de la succinylcholine ou du rocuronium avec dosage approprié pour une ISR
    • Certaines lignes directrices suggèrent l’utilisation d’antiémétiques pour réduire le risque de vomissement durant la manipulation des voies aériennes
    • Ayez une capacité d’aspiration disponible
    • Si possible, prévoyez ne PAS recourir à la ventilation au ballon-masque avant l’intubation; respirations à volume courant faible en cas de désaturation du patient.
  • Envisagez l’utilisation d’un laryngoscope vidéo pour le premier essai si accessible.
  • Si vous soupçonnez des voies aériennes difficiles, ayez des adjuvants à votre disposition.
    • Il peut être indiqué d’avoir à sa disposition un masque laryngé ou autre dispositif supraglottique, puisqu’un dispositif supraglottique est inférieur à l’intubation, mais peut être supérieur au ballon-masque pour les patients de la catégorie « ne peut être intubé mais peut être ventilé » ou « ne peut être intubé et ne peut être ventilé ».
  • Ayez à portée de main un appareil de surveillance du gaz carbonique de fin d'expiration (quantitatif de préférence) pour garantir l’installation adéquate de la sonde d'intubation endotrachéale.
  • Utilisez un filtre hydrophobe ou HEPA entre la sonde d'intubation endotrachéale et le ventilateur ou le ballon Laerdal.
  • Assurez le gonflage immédiat du brassard après l’installation de la sonde d'intubation endotrachéale
  • Lorsque vous changez de méthode de ventilation (en cas de transfert à un ventilateur portatif), songez à fixer la sonde d'intubation endotrachéale pour limiter l’aérosolisation des sécrétions respiratoires.
  • En utilisant un gant extérieur d’une main (dans le cas de la technique des deux paires de gants seulement) couvrez la lame du dispositif d’intubation pour limiter l’aérosolisation des sécrétions.
À la suite de l’intubation
  • Jetez toutes les fournitures dans les bacs appropriés.
  • Retirez l’EPI de la façon décrite ci-dessous. Gardez à l’esprit que ces articles sont maintenant fortement contaminés et que vous devez prendre des précautions afin de ne pas transférer les surfaces de contamination sur votre peau, vos mains ou votre visage. Nous vous recommandons de vous laver les mains au moins deux fois comme expliqué ci-dessous, et chaque fois que vous croyez vos mains sales.
  • Lavez-vous toujours les mains après le retrait final de tous les articles de l’EPI, à l’aide d’un désinfectant pour les mains à base d’alcool, sauf si les mains sont visiblement sales - vous devez alors utiliser du savon et de l’eau. Assurez-vous de ne pas toucher vos vêtements, votre peau ou votre visage avec vos mains avant le dernier lavage de mains.
Incertitudes
Comme dans le cas de toute maladie en évolution pour laquelle il existe peu de renseignements, les approches et les lignes directrices ou recommandations peuvent varier selon les groupes. Plusieurs différences dans les recommandations sont apparentes, comme suit : 
  1. L’utilisation d’une AIIR ou d’une chambre à pression négative pour effectuer des intubations. Cette mesure est recommandée par les CDC et suggérée par l'OMS et l’ASPC. Les personnes portant de l’EPI doivent être protégées avec ou sans pression négative. L’écoulement d’air d’une chambre, toutefois, devrait déterminer le délai nécessaire pour réduire le risque et passer d’une précaution contre une transmission par voie aérienne à une précaution contre la transmission par gouttelettes. Ainsi, l’utilisation de masques N95 dans la chambre d’un patient peut encore être indiquée immédiatement à la suite de l’intubation et pendant un certain temps jusqu’à ce que l’on ait le sentiment qu’il ne reste plus de particules aériennes.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#tableb1 
  1. La fondation Anesthesia Patient Safety suggère l’utilisation d’appareils de protection respiratoire à épuration d'air motorisés, étant donné que, durant l’épidémie de SRAS, les travailleurs de la santé qui se servaient de masques N95 ont été infectés. Bien que cela soit vrai, des études subséquentes ont suggéré qu’il n’y a peut-être pas eu une utilisation appropriée universelle des masques N95 et que le contact avec les patients infectés a pu se produire avant le port de l’EPI. (voir Br J Anaesth. 27 févr. 2020. pii : S0007-0912(20)30098-2. doi : 10.1016/j.bja.2020.02.008. [Publication électronique avant impression] Les CDC, l’OMS et l’ASPC indiquent tous que les masques N95 suffisent pour prévenir la propagation, ce qui fait partie de cette recommandation. Cependant, cela met en lumière la nécessité de procéder à des tests d’ajustement des masques N95 et de pratiquer les techniques appropriées de revêtement et de retrait ainsi que les techniques appropriées de lavage des mains. 
Revêtement et retrait appropriés de l’EPI
Santé publique Ontario suggère, lorsque l’on porte un bonnet chirurgical, que l’installation et le retrait du bonnet se fassent à l’étape 4) Masque facial/protection oculaire  https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf

References
1. WHO Situation Reports - https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/)
2. CDC Government Control - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fhcp%2Finfection-control.htm https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection.html
3. Novel Coronavirus Public Health Canada - https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection.html
4. Clinical Managment of SARS infection when covid-19 is suspected - (https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
5. ASA Occupational Health - https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-occupational-health/coronaviru
6. Perioperative considerations for 2019 COVID-19 - https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-COVID-19/ 
7. Br J Anaesth. 2020 Feb 27. pii: S0007-0912(20)30098-2. doi: 10.1016/j.bja.2020.02.008. [Epub ahead of print
8. Lancet Respir Med. 2020 Feb 24. pii: S2213-2600(20)30084-9. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30084-9. [Epub ahead of print]
9. Intubatin of Sars Patients, infections and perspectives: Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, Orser BJ, Orser BA (2006) Intubation of SARS patients: infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anaesth, 53(2):122-9. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s12630-020-01591-x.pd
10. CDC Coronavirus - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.htm
11. CDC Coronavrius - https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pd
12. University of Toronto alerts - https://www.anesthesia.utoronto.ca/news/coronavirus-and-safety-precautio
13. Public Health safety tips - https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/lanyard-removing-putting-on-ppe.pdf?la=e
14. Public Health Safety tips  https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/rpap-recommeded-ppe-steps.pdf?la=en
15. Practical Recommendations for COVID-19 - Christian2020_Article_PracticalRecommendationsForCri 
16. Preparing for a COVID-19 Pandemic
Wong2020_Article_PreparingForACOVID-padedimic
17. What we do when have COVID-19
Ti2020_Article_WhatWeDoWhenACOVID-19PatientNe